Η οξεία σκωληκοειδίτιδα, η συχνότερη αιτία επείγουσας χειρουργικής επέμβασης στην παιδική ηλικία, εξακολουθεί να αποτελεί διαγνωστικό πρόβλημα.
Στην νηπιακή και ιδιαίτερα στην βρεφική ηλικία διαγιγνώσκεται δύσκολα, η θεραπεία καθυστερεί, τα διεγχειρητικά προβλήματα αυξάνονται και γενικότερα η αντιμετώπισή της είναι περισσότερο πολύπλοκη και απαιτείται μακρύτερος χρόνος νοσηλείας των ασθενών.
Πώς δημιουργείται η οξεία σκωληκοειδίτιδα και η περιτονίτιδα;
H οξεία σκωληκοειδίτιδα μπορεί να οφείλεται σε λοιμώδεις, μηχανικούς ή διαιτητικούς παράγοντες ή και σε συνδυασμό των παραπάνω παραγόντων. Πιστεύεται επίσης ότι μπορεί να προκληθεί αιματογενώς από απομακρυσμένη λοιμογόνο εστία χωρίς να έχει προηγηθεί απόφραξη αυτής .
Οι διεργασίες, οι οποίες οδηγούν σε φλεγμονή, νέκρωση και ενδεχομένως και σε διάτρηση της σκωληκοειδούς απόφυσης συμβαίνουν μέσα σε 24 ώρες στο 10% των ασθενών και σε 48 ώρες στο 50% των ασθενών.
Πότε εμφανίζεται κατά κύριο λόγο η οξεία σκωληκοειδίτιδα;
Η οξεία σκωληκοειδίτιδα αφορά όλες τις ηλικίες, εμφανίζεται όμως σπάνια στην νεογνική και γεροντική ηλικία. Συζητείται επίσης η ενδομήτρια φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης, στην οποία φαίνεται να οφείλονται πολλαπλές συμφύσεις οι οποίες την περιβάλλουν.
Σε ηλικία μικρότερη των 2 ετών η οξεία σκωληκοειδίτιδα παρατηρείται σε ποσοστό 1- 4%, ενώ μεταξύ των 2 – 4 ετών το ποσοστό δεν υπερβαίνει το 5 – 7%. Το υψηλότερο όμως ποσοστό προσβολής παιδιών έχει παρατηρηθεί στην ηλικία των 10 και 11 ετών.
Διάφορες μελέτες έχουν δείξει ότι η οξεία σκωληκοειδίτιδα φαίνεται να είναι συχνότερη στα αγόρια ( περίπου 57 – 73% του συνόλου των παιδιών ) .
Ποιά είναι τα συμπτώματα;
Η κλινική εικόνα της οξείας σκωληκοειδίτιδας δεν είναι πάντοτε τυπική, αλλά παρουσιάζει ποικιλία εκδηλώσεων έτσι ώστε η διάγνωση να μη είναι πάντα εύκολη. Σε ηλικία μεγαλύτερη των 8 χρόνων η κλινική εικόνα μοιάζει με εκείνη των ενηλίκων. Η κλασσική τριάδα των συμπτωμάτων είναι: το κοιλιακό άλγος, οι έμετοι και η υπερπυρεξία.
Το κοιλιακό άλγος συνήθως εντοπίζεται γύρω από το ομφαλό και αργότερα μετατοπίζεται προς το δεξιό λαγόνιο βόθρο. Δεν είναι πάντοτε συνεχές, αλλά σε ποσοστό 13 – 25% παρουσιάζεται με την μορφή διαλείποντος κοιλιακού άλγους. Το άλγος επίσης δεν έχει πάντοτε τυπική εντόπιση στον δεξιό λαγόνιο βόθρο, αλλά μπορεί να εντοπίζεται και σε άλλες περιοχές ανάλογα με την θέση της σκωληκοειδούς απόφυσης, όπως υπερηβικά, υπερομφάλια, στο δεξιό υποχόνδριο ή στον αριστερό λαγόνιο βόθρο.
Το κλάμα και η έντονη ανησυχία πρέπει να εκτιμώνται προσεκτικά σε παιδιά ηλικίας μικρότερης των 3 ετών, διότι οι ασθενείς αυτοί δεν μπορούν να περιγράψουν και να εντοπίσουν το άλγος.
Οι εμετοί αποτελούν σύνηθες σύμπτωμα και εμφανίζονται μερικές ώρες μετά την έναρξη του άλγους.
Η υπερπυρεξία αποτελεί γενικότερη εκδήλωση της φλεγμονής και για το λόγο αυτό συνήθως συνοδεύει και την οξεία σκωληκοειδίτιδα. Είναι όμως δυνατόν να μη υπάρχει (“απύρετος οξεία σκωληκοειδίτιδα”). Τα βρέφη μάλιστα μπορεί να παρουσιάζουν υποθερμία.
Η ευαισθησία, η μυική αντίσταση και σύσπαση στο δεξιό λαγόνιο βόθρο δύσκολα αξιολογούνται κατά την βρεφική και παιδική ηλικία, διότι ο μικρός ασθενής αντιδρά έντονα στην πίεση ιδιαίτερα όταν πονάει. Έτσι η κλινική εξέταση είναι δυσχερής και η σωστή εκτίμηση των ευρημάτων προβληματική. Σε μερικές περιπτώσεις το στάδιο της μυϊκής σύσπασης και αντίστασης ακολουθείται σύντομα από το παραλυτικό στάδιο το οποίο εκδηλώνεται με μετεωρισμό κοιλίας και ήπια διάχυτη ευαισθησία.
Σε προχωρημένη φλεγμονή της σκωληκοειδούς παρατηρείται διάρροια σε υψηλό ποσοστό (30%). Η διάρροια πρέπει να εκτιμηθεί προσεκτικά και να μη αποδοθεί σε διάφορες άλλες λοιμώξεις του πεπτικού σωλήνα.
Η περιτονίτιδα κατά την παιδική ηλικία και ιδιαίτερα κατά την βρεφική και νηπιακή ηλικία είναι συνήθως διάχυτη.
Η ωχρότητα του προσώπου, ο περιορισμός των δραστηριοτήτων, ο υψηλός πυρετός και η ευαισθησία της κοιλίας συνηγορούν στην διάγνωση της περιτονίτιδας.
Πόσο δύσκολη είναι η διάγνωση;
Η διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας βασίζεται στο ιστορικό , την προσεκτική κλινική και δακτυλική εξέταση του ασθενούς, καθώς και τις παρακλινικές εξετάσεις ( εργαστηριακός και υπερηχολογικός έλεγχος ).
Ο ακτινολογικός έλεγχος της κοιλιάς σε όρθια θέση ,κυρίως στις μικρότερες ηλικίες όπου η διάγνωση είναι δυσχερής λόγω της συχνά άτυπης συμπτωματολογίας και των δυσκολιών κατά την κλινική εξέταση, μπορεί να μας φανερώσει σημαντικά ευρήματα τα οποία υποβοηθούν στην διάγνωση.Σήμερα η οξεία σκωληκοειδίτιδα στα παιδιά διαγιγνώσκεται με το υπερηχογράφημα σε ποσοστό 89% των περιπτώσεων.
Συμπερασματικά οι ιδιαιτερότητες της κλινικής εικόνας της οξείας σκωληκοειδίτιδας εξαρτώνται από την θέση της.
Παθολογικές καταστάσεις που μπορούν να μιμηθούν την οξεία σκωληκοειδίτιδα:
Η διαφορική διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας της παιδικής ηλικίας πρέπει να γίνει κυρίως από την μεσεντέριο αδενίτιδα, την γαστρεντερίτιδα, την δυσκοιλιότητα και παθήσεις ουροποιητικού συστήματος.
Μερικές φορές όμως το κοιλιακό άλγος μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση σπανιότερης παιδιατρικής πάθησης (εγκολεασμός, πνευμονία, συστροφή όρχεος, εντερική απόφραξη, περισφιγμένη βουβωνοκήλη, αναφυλακτοειδής πορφύρα, παγκρεατίτιδα, χολοκυστίτιδα, ηπατίτιδα, διαβήτης, όγκοι κοιλιάς,νόσος Crohn, δρεπανοκυτταρική αναιμία).
Eαν η διάγνωση είναι αμφίβολη, είναι προτιμότερο να αφαιρεθεί μια ήπια φλεγμαίνουσα σκωληκοειδής απόφυση παρά να αντιμετωπισθούν οι βαριές επιπλοκές της. Είναι ευνόητο βέβαια ότι θα έχουν αποκλεισθεί άλλες σοβαρές λοιμώξεις, όπως πνευμονία, ηπατίτιδα, μηνιγγίτιδα.
Ποια είναι η θεραπεία της οξείας σκωληκοειδίτιδας:
Η θεραπεία της οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι πάντοτε χειρουργική.
Το είδος των μετεγχειρητικών επιπλοκών είναι σχεδόν το ίδιο με αυτό που παρατηρείται στην οξεία σκωληκοειδίτιδα των ενηλίκων. Πρέπει να τονισθεί ότι σε βρέφη ηλικίας μικρότερης των 2 χρόνων η συχνότητα των επιπλοκών είναι υψηλή λόγω καθυστερημένης διάγνωσης και αντιμετώπισης Η διαταραχή των ηλεκτρολυτών, η τοξικότητα και η μειωμένη άμυνα του οργανισμού, αποτελούν τις κύριες αιτίες επιδείνωσης του μικρού ασθενούς. Διάφορες μελέτες αναφέρουν ότι η θνητότητα σε περιπτώσεις οξείας σκωληκοειδίτιδας και περιτονίτιδας κυμαίνεται από 0 – 6,75%